ATTENZIONE : DA COMPILARE SOLO IN CASO DI DECURTAZIONE DEI PUNTI.

COMUNE DI MONTE SAN VITO 
Polizia Municipale

MODULO ALLEGATO AL VERBALE N._____________
INTESTATO AL SIG._____________________________________TARGA_________________

DA RESTITUIRE A: POLIZIA MUNICIPALE VIA CONGIU NELLO, 3 – _________________________
Secondo le seguenti modalità:
1.	A mezzo raccomandata al suddetto indirizzo;
2.	Direttamente presso questo Comando;

 DICHIARAZIONE PER DECURTAZIONE PUNTI SULLA PATENTE DI GUIDA

Ai sensi dell’art. 126/bis comma 2 del C.d.S., si richiede di comunicare, ENTRO E NON OLTRE SESSANTA (60) GIORNI, dalla notifica     del presente verbale le generalità complete e gli estremi della patente di guida del conducente del veicolo all’atto della infrazione. Si informa che qualora la S. V. non dovesse indicare a questo Comando di Polizia Municipale il nominativo dell’effettivo trasgressore, si procederà all’applicazione a Suo carico della sanzione amministrativa di Euro 292,00 + spese di notifica, senza alcuna conseguenza in termini di decurtazione dei punti dalla Sua patente di guida.

Il  sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ___________________________________Prov.___________ il _______________________ residente a _____________________________________________________________Prov.___________
Via________________________________________________n.__________________,

Dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione n°___________
Notificato in data________________________, consapevole delle responsabilità civili e penali nel caso di false attestazioni (art. 76 DPR 445/200) sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA CHE:
nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida del veicolo con il quale è stata commessa la violazione contestata.
Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione punti e/o sospensione della patente) comunica di essere titolare dei patante di guida Cat._________N°____________________rilasciata da ________________________________ In data ______/______/__________ valida fino al ______/______/__________.
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida che, ai sensi dell’art. 38, C.1 – III  T.U. 445/2000 e della risoluzione n. 116/ sesa 29.03.2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente,
Apporre la  seguente dicitura nella fotocopia del documento:
(“Io sottoscritto/a nato/a a il e residente a in via” DICHIARO che la fotocopia del seguente documento è conforme agli originali in mio possesso).
___________________________lì________________________ 

FIRMA_______________________________________________(firma in originale)
Il presente modulo, deve essere utilizzato SOLO dalla persona che dichiara di essere l’effettivo responsabile della violazione, sia esso CONTEMPORANEAMENTE PROPRIETARIO E TRASGRESSORE O SOLTANTO TRASGRESSORE. Qualora il veicolo sia di proprietà di persona fisica o giuridica, i suddetti adempimenti dovranno essere espletati dal legale rappresentante o sou delegato.
Si avverte che, come chiarito dal Ministero dell’interno con la circolare n. 300/A/1/44248/109/16/1 del 12 agosto 2003, nei casi in cui il proprietario non fornisce alcuna risposta o fornisce indicazioni dalle quali non è possibile risalire al conducente (“non ero io alla guida”, “non ricordo a chi ho prestato il veicolo”, ecc…, all’organo di polizia è imposto l’obbligo di procedere all’applicazione della sanzione sopra citata